Huisbezoek aanvraag

Vul onderstaande gegevens in en wij nemen zo snel mogelijk contact met u op.

Aanhef:


Naam:


Adres:


Woonplaats:


Telefoon:



Adviseur of dealer:



Gewicht:


Lengte:


Overige bijzonderheden:



Wie moet er getild worden:



Actieve of passieve lift:



Waar moet er getild worden (slaapkamer, huiskamer, etc.):



Waar gaat het om:



Gaat het om onderhoud en keuring van uw middel:



Wanneer zou het bezoek moeten plaatsvinden:


Op welke dagen bent u bereikbaar:


Op welke uren bent u bereikbaar:


Vraag of opmerking: